Про аппендицит написаны тома литературы, включая клинреки, и сняты часы видео, поэтому мы остановимся лишь на одном случае, который кажется интересным именно нам. И это не перитонит. Как говорит один известный в сети доктор, аппендицит – отдельно, перитонит – отдельно. Нет мы имеем в виду именно вопросы лечения, которые могут представлять сложность для хирурга
Консервативное лечение острого аппендицита
Консервативное лечение острого аппендицита по клинрекам показано в двух случаях: если на дооперационном этапе диагностирован плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования и когда пациент категорически отказывается от оперативного вмешательства. Во втором случае хирургия ни при чем, помогает только беседа и ликбез про червеобразный отросток, поэтому рассмотрим первый.
Обычно пациенты приезжают на 5-6, а то и на 8 сутки после начала заболевания. У пациентов с небольшой массой тела руками можно пропальпировать плотный несмещаемый инфильтрат в правой подвздошной области, не обязательно болезненный. Это сопровождается воспалительными изменениями в анализах крови и повышенной температурой тела. С такими пациентами всё достаточно просто: направление на УЗИ, в редких случаях при возникновении сомнений – дополнительно на КТ брюшной полости, после этого – госпитализация в хирургическое отделение. Потом переход на динамическое наблюдение, которое включает анализы и УЗИ. Пальпаторный инфильтрат может оставаться, и иногда можно даже выписать пациента: если на ультразвуке нет признаков абсцедирования, такой пациент может эвакуироваться домой. Здесь все просто.
Однако бывают нестандартные случаи, в которых нужно быть осторожными и иметь в своем арсенале все методы диагностики и возможности малоинвазивного лечения больных. Разберем клинический случай: полные пациенты, которых достаточно неудобно оперировать или лечить.
Клинический случай
Пациент 67 лет с повышенной массой тела, болеет в течение 5 суток, жалобы на боль, с выраженными воспалительными изменениями в анализе крови, без патологии на УЗИ. В анамнезе кроме гипертонической болезни, ИБС и других болячек есть один нюанс: отсутствует правая почка. Левая не особо хорошо работает и правила пациента к тяжёлой почечной недостаточности.
Пальпаторно ничего не определяется. На ультразвуке жидкости нет, специалисты по КТ описывают наличии инфильтрата в правой подвздошной области. Исходя из этого и с учетом тяжелой сопутствующей патологии, пришли к тому, что больному назначено консервативное лечение.
В первые сутки оно достаточно эффективно: уменьшается болевой синдром, при пальпации живот становится лучше, но возникают ожидаемые проблемы с почками. Начинается лечение совместно со специалистами нефрологами, длительная терапия мочегонными препаратами.
Щадящая антибактериальная терапия привела к улучшению клинической картины, снижению температуры тела, отсутствию воспаления по анализам крови.
При этом на КТ жидкостные скопления в правой подвздошной области, которые потребовали оперативного лечения, в данном случае – дренирования под ультразвуковым исследованием. Пациенту выполнена пункция жидкостных скоплений, установлены дренажи. Что интересно гноя при этом оперативным лечением не получили, только серозно-геморрагический выпот в достаточно большом объеме. Дренажи простояли некоторое время, нормализовались показатели почечной функции. После удаления дренажей пациент выписан на амбулаторное лечение.
Что случилось бы с данным пациентом, если бы мы изначально решили, что там обычный рыхлый инфильтрат, и взяли на операцию? Учитывая как он переносил консервативное лечение, можно предположить, что оперативное лечение привело бы к достаточно неприятным последствиям. Встает вопрос: что с этим пациентом делать дальше? По-хорошему при наличии жалоб через полгода нужна интервальная аппендэктомия. Если жалоб, наверно, нужно оставить его в покое и лечить другую патологию.
Заметка на полях
Острый аппендицит в настоящее время стал встречаться реже, чем это было 15-20 лет назад. По словам практикующего эксперта в видео на одном из обучающих ресурсов, где можно пройти повышение профессиональной квалификации, этому есть простое объяснение. Оно не входит в хирургические отчёты и официальные документы. Как раз 10-15 лет назад началась эра лапароскопии. Где-то ранее. На самом деле на 15-20% снизилась доля больных с диагнозом острый аппендицит при выписке. Если раньше при операции мы видели голубой неизмененный отросток, просто выполняли открытую аппендэктомию и ставили диагноз острый аппендицит. В настоящее время с применением современных методов обследования, с применением диагностической лапароскопии, эти 15-20% аппендиксов не удаляются и остаются вместе с больными. В этом и есть весь секрет того, почему встречаемость острого аппендицита снизилась. Такие вопросы не отражаются в документах, но их легко обсудить, если пообщаться с действующими хирургами, пройти курсы повышения квалификации или практику в больнице. Сегодня современные методики диагностики и лечения возможны в любой центральной районной больницы, где имеется анестезиологическая служба и минимальный набор оборудования для проведения лапароскопической операции.
